Aktualności Sport i zdrowie 

PrEP, panika moralna i seks między mężczyznami

Nie będzie przesadą napisać, że Truvada oraz jej tańsze generyczne odpowiedniki, znane pod nazwą PrEP, rewolucjonizują relacje seksualne. Stanowią również odpowiedź na to palące pytanie, w jaki sposób ograniczyć liczbę zakażeń wirusem HIV wśród społeczności najbardziej narażonych na to ryzyko (np. osób mających częste tzw. ryzykowne kontakty seksualne, osób regularnie używających substancji psychoaktywnych i alkoholu podczas seksu, pracownic i pracowników seksualnych czy osób mieszkających w rejonach o wysokim współczynniku zakażalności wirusem HIV). 

PrEP jest przeznaczony dla osób, które nie są zakażone wirusem HIV. Jest to tabletka z lekiem lub kombinacją dwóch leków używanych w terapii antyretrowirusowej dla osób seropozytywnych, czyli żyjących z wirusem HIV. PrEP działa w ten sposób, że blokuje procesy kopiowania się wirusa, uniemożliwiając w ten sposób zakażenie. Są ogólnie rzecz biorąc trzy sposoby przyjmowania PrEP: (1) codzienny PrEP „na stałe”, czyli jedna tabletka dziennie; „na stałe” jest w cudzysłowie, gdyż to, jak długo osoba będzie przyjmowała PrEP zależy od decyzji lekarza, podejmowanej na podstawie wyników krwi, wątroby i nerek pacjenta; (2) PrEP przyjmowany regularnie jako jedna tabletka dziennie przez krótki okres, tzw. holiday-based dosing, np. przez okres urlopu; w tym wariancie powinno się przyjmować PrEP przez tydzień poprzedzający rozpoczęcie urlopu, jak i tydzień po zakończeniu urlopu i (3) PrEP na zasadzie event-based dosing, „doraźnie”, czyli gdy idziemy na seksrandkę lub wiemy, że może się nam ona zdarzyć np. na weekendzie wyjazdowym; w tym przypadku powinno się wziąć dwie tabletki PrEP co najmniej 2 godziny przed seksem (najlepiej 24 godziny wcześniej), jedną tabletkę 24 godziny po seksie i następną za kolejne 24 godziny.

Długoletnie badania potwierdzają wysoką skuteczność PrEP. W przypadku osób, które regularnie biorą PrEP, ryzyko zakażenia się wirusem HIV spada nawet o ponad 90%. Na przykład, w Wielkiej Brytanii spadek zakażeń wirusem HIV na przestrzeni jednego roku o 21% wśród mężczyzn homoseksualnych i biseksualnych wiązany jest z profilaktyką PrEP. Brytyjska agencja rządowa ds. zdrowia publicznego Public Health England wskazuje, że jest to najszybszy i największy spadek od czasu epidemii HIV/AIDS na początku lat osiemdziesiątych. Coraz więcej krajów zatwierdza i wprowadza PrEP do swoich programów profilaktyki HIV/AIDS albo prowadzi programy pilotażowe testujące różne rodzaje PrEP (np. Australia, Niemcy, Norwegia, Belgia, Holandia, Francja, Wielka Brytania, Brazylia, Nowa Zelandia).

A jednak pomimo szeroko zakrojonych badań, dużej liczby danych medycznych i bardzo optymistycznych statystyk wokół PrEP w społecznościach gejowskich tworzy się klimat paniki moralnej. Z paniką moralną mamy do czynienia, gdy jakieś praktyki lub zjawiska konstruuje się – w argumentacji konserwatywnej – jako społecznie niebezpieczne, prowadzące do upadku moralności publicznej i wynaturzenia relacji społecznych. Współczesne paniki moralne dotyczyły m.in. tabletki antykoncepcyjnej, prawa do aborcji czy seksu homoseksualnego w latach 80-tych, gdy rozpoczęła się epidemia HIV/AIDS.

Na Zachodzie sceptyczne i konserwatywne głosy nazywają PrEP „pigułką rozwiązłości” – to samo określenie stosowano również względem tabletki antykoncepcyjnej. Pierwotnie PrEP pomyślano jako profilaktykę dla par, w których jeden z partnerów jest seropozytywny, oraz dla osób miewających ryzykowne zachowania seksualne, czyli na przykład seks analny bez zabezpieczenia, tzw. bareback. W społecznościach gejowskich PrEP jednak najczęściej kojarzy się z ryzykownymi kontaktami seksualnymi, a osoby na profilaktyce PrEP uważane są stereotypowo za rozwiązłych barebackowców nieprzestrzegających podstawowych zasad bezpieczniejszego seksu (tj. stosowania prezerwatyw). Sądzi się, że co prawda w jakimś stopniu są zabezpieczone przed wirusem HIV, ale mogą być chodzącym szpitalnym oddziałem innych chorób zakaźnych przenoszonych drogą płciową (np. kiły, rzeżączki, żółtaczki typu A, B i C). Swoiste piętno „nieodpowiedzialności” i „braku rozsądku” stanowi przeszkodę, jak się okazuje, dla szerszego przyjęcia się PrEP wśród gejów: w 2017 r. ukazały się dwa artykuły naukowe dotyczące kanadyjskiej społeczności gejowskiej, jeden z nich badał stosunek do seksu analnego bez zabezpieczenia oraz profilaktyki PrEP, drugi – społeczne doświadczenie przyjmowania PrEP. Okazuje się, że geje, którym zdarza się świadomie uprawiać seks analny bez prezerwatywy czy którym sprawia on bardzo dużą przyjemność, nie uważają się wcale za osoby, do których PrEP jest kierowany, ponieważ, w swoim mniemaniu, są osobami rozsądnymi, odpowiedzialnymi i wyedukowanymi seksualnie (stosując takie praktyki seksualne, jak m.in. selekcja serologiczna1 czy zajmowanie strategicznej pozycji2) – nie znajdują się zatem, jak sądzą, w grupie podwyższonego ryzyka.

Nie ma jeszcze podobnych badań socjologicznych w Polsce wśród osób, które zażywają PrEP, ponieważ jak do tej pory jest dopiero pięć ośrodków3 zajmujących się profilaktyką PrEP, a i skala zjawiska jest bardzo niewielka. Obserwowałem jednak dyskusje pod artykułami czy newsami o PrEP na polskich branżowych forach internetowych, w których wiele osób wyraża bardzo sceptyczne podejście do PrEP i uważa tę profilaktykę za wysoce kontrowersyjną. Jak stwierdził jeden z uczestników jednej z dyskusji: „Propagowanie leków które nakłaniają do zaprzestania używania zabezpieczeń jest chore”. Za takim wyobrażeniem stoi moralizatorskie, pełne awersji względem seksu analnego bez zabezpieczenia przeświadczenie, że mężczyźni go uprawiający są odpowiedzialni za szerzenie się chorób wenerycznych, gdyż współżyją z byle kim i byle gdzie. Stąd jeśli dostają do dyspozycji narzędzie w postaci PrEP, minimalizujące zakażenie się wirusem HIV, będą jeszcze bardziej rozwiąźli, a co gorsza, wielu mężczyzn, którzy do tej pory mieli opory przed barebackiem ze względu na HIV, zacznie brać PrEP i się tych oporów wyzbędzie – w związku z tym, jak zakłada tego typu logika, czeka nas prawdziwy boom przypadków kiły, rzeżączki, kłykcin, chlamydiozy, wirusowych zapaleń wątroby itd. Takie podejście bardzo przypomina prawicową, konserwatywną opowieść o tym, co się stanie, gdy kobiety uzyskają bardziej liberalne prawo do aborcji: rzucą się masowo na gabinety ginekologiczne i szpitale i będą abortować płody na potęgę, traktując aborcję jako antykoncepcję. Tu prawo do aborcji, tam PrEP, w obu przypadkach założenie, że dana grupa społeczna jest nieodpowiedzialna i nierozsądna, więc potrzebuje bardzo mocnych kulturowych zakazów, dyscyplinujących jednostki prawnie oraz moralnie. Lęk w kobietach wzbudzany jest poprzez opowieści o „życiu poczętym”, którego nie można się pozbyć ot tak po prostu, bo „ma się widzimisię”, a z kolei mężczyźni mający kontakty seksualne z innymi mężczyznami muszą zmagać się z silnym lękiem przed zakażeniem wirusem HIV i funkcjonowaniem jako osoba seropozytywna w społeczeństwie, które stygmatyzuje osoby żyjące z wirusem HIV. Zatem, idąc tym tokiem rozumowania, zupełnie niewskazane jest udostępnianie rozwiązań instytucjonalnych (PrEP jako profilaktyka refundowana przez państwo, prawo do aborcji itp.), które poszerzałyby wolności społeczne czy swobody seksualne tych grup, bo nie będą one w stanie z tych wolności i swobód we właściwy sposób, „rozsądnie” i „odpowiedzialnie”, skorzystać.

Wydaje się, że wiele osób krytykujących PrEP konserwatywnie jako „pigułkę rozwiązłości” i „lek, który nakłania do zaprzestania używania zabezpieczeń” byłoby zadowolonych, gdyby PrEP nie został dopuszczony do powszechnego użytku, a kontakty seksualne w dalszym ciągu były dyscyplinowane przez lęk przed tym „wyrokiem na całe życie”, jakim jest wirus HIV. Są jednak mężczyźni, którzy pomimo ryzyka uprawiają bareback, gdyż sprawia im on większą przyjemność aniżeli seks w prezerwatywie. Niektórzy z nich stosują różnego rodzaju strategie ograniczania ryzyka zakażenia (wspomniane już selekcja serologiczna i strategiczna pozycja czy seks z partnerem o niewykrywalnej wiremii), inni zupełnie się tym nie przejmują. I nie zaprzestaną go praktykować pod wpływem umoralniających kazań czy danych epidemiologicznych. Dlatego bardziej praktyczne od spojrzenia oceniającego i umoralniającego jest spojrzenie z perspektywy zdrowia publicznego, gdzie nacisk kładzie się na społeczne oraz instytucjonalne sposoby redukowania ryzyka wśród populacji. PrEP jako nowa metoda profilaktyczna jest potężnym narzędziem prewencji HIV. Nie jest prawdą jakoby instytucjonalizacja PrEP miała skłaniać do rezygnacji z praktyk bezpieczniejszego seksu, jak np. prezerwatyw. Na stronach internetowych organizacji ds. zdrowia publicznego i prewencji HIV/AIDS czy punktów PrEP, tak zagranicznych, jak i polskich, zawsze można znaleźć informacje o tym, że ryzyko zakażenia się wirusem HIV można jeszcze bardziej zmniejszyć, jeśli równolegle do PrEP używa się prezerwatyw, które, co się podkreśla, chronią przed innymi chorobami przenoszonymi drogą płciową.

Co przemawia na korzyść PrEP? Na pewno dla państwa jako instytucji głównym argumentem będzie fakt, że z perspektywy ekonomicznej bardziej się opłaca finansowanie profilaktyki PrEP niż terapii antyretrowirusowej dla osób żyjących z wirusem HIV. PrEP można stosować przez dłuższy okres, przez krótki czas, „doraźnie”. Na terapii antyretrowirusowej osoba seropozytywna musi pozostać do końca swojego życia. Upowszechniając w systemie zdrowotnym profilaktykę PrEP państwo redukuje więc liczbę potencjalnych zakażonych wirusem HIV. Ważnym argumentem z perspektywy zdrowia publicznego – jak i istotną informacją dla konserwatywnych krytyków PrEP – jest to, że osoby biorące PrEP, według międzynarodowych wytycznych tej profilaktyki, muszą co trzy miesiące przechodzić badania lekarskie, kontrolujące wyniki krwi, wątroby i nerek, jak również pod kątem obecności chorób przenoszonych drogą płciową. Osoby decydujące się na stosowanie PrEP są także szczepione przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A i B. Negatywna krytyka PrEP łapie się również bardzo dziwnego argumentu, że, owszem, PrEP może chronić przed HIV, ale nie jest „lekiem na wszystko”, nie chroni przed innymi chorobami wenerycznymi. Oczywiście, że nie jest „lekiem na wszystko”, bo jest pomyślany jako prewencja HIV. Jednak praktycznie na prawie „wszystko” są leki (np. na kiłę czy rzeżączkę), szczepionki (na żółtaczkę typu A i B) czy zabiegi (np. na kłykciny), leku na HIV jeszcze nie wynaleziono. Badania lekarskie, którym regularnie poddawana jest osoba przyjmująca PrEP, pozwalają na stosunkowo wczesne wykrywanie ewentualnych chorób zakaźnych przenoszonych drogą płciową i skuteczną interwencję medyczną. Co więcej, PrEP – jako zabezpieczenie przez HIV – sprawdza się o wiele lepiej niż prezerwatywa w przypadku mężczyzn, którzy inicjują kontakty seksualne pod wpływem alkoholu lub substancji psychoaktywnych, narkotyków rekreacyjnych: w stanie odurzenia można nie pamiętać albo nie przejmować się, by założyć sobie lub partnerowi prezerwatywę, PrEP natomiast nie przyjmuje się przed samym momentem penetracji.

Osobom aktywnym seksualnie zaleca się wykonywanie co trzy miesiące badań pod kątem chorób przenoszonych drogą płciową, jednak ilu mężczyzn aktywnych seksualnie w Polsce bada się regularnie co trzy miesiące? Ilu bada się choćby co pół roku? Ilu bada się raz do roku? Edukacja seksualna w Polsce nie istnieje, a w wyobraźni społecznej, przesiąkniętej etyką katolicką, sfera seksualna ciągle funkcjonuje jako coś wstydliwego i bardzo prywatnego. Raport z grudnia 2014 r. dotyczący stanu wiedzy Polaków i Polek na temat HIV/AIDS i zakażeń przenoszonych drogą płciową (ZPDP) oraz ich zachowań seksualnych, przygotowany dla Krajowego Centrum ds. AIDS, informuje, że „Polacy nie testują się ani w kierunku HIV, ani innych ZPDP. Cechuje ich też dystans do problemu – ponad 80% respondentów jest przekonana, że ten problem ich nie dotyczy.” Serii profilaktycznych testów na choroby zakaźne nie da się ot tak zrobić u lekarza rodzinnego; takie testy nie są też dołączane do standardowych badań okresowych. Osoby, które na to stać, pójdą na badania do prywatnego laboratorium. Udadzą się również prywatnie do lekarza, jeśli zaobserwują u siebie jakieś niepokojące objawy, choć są choroby zakaźne mające krótkookresowe objawy lub utajony przebieg (np. kiła), które można zlekceważyć, bądź takie choroby, które mogą przebiegać przez dłuższy czas bezobjawowo (np. żółtaczka typu C). Jest z pewnością wielu mężczyzn, którzy nie badają się regularnie lub w ogóle się nie badają pod kątem chorób zakaźnych ze względów finansowych lub z uwagi na pewne społeczne uwarunkowania, jak to, że funkcjonują – przynajmniej deklaratywnie – w monogamicznym małżeństwie (więc „co to będzie, jakby żona się dowiedziała…”) czy to, że mają różnego rodzaju opory przed poproszeniem lekarza rodzinnego o skierowanie do poradni dermatologiczno-wenerologicznej czy na konkretne badania na koszt NFZ, bo mieli przygodne kontakty seksualne.

Na kilkudziesięciomilionowe państwo, jakim jest Polska, istnieje tylko 30 punktów konsultacyjno-diagnostycznych (i to w dużych miastach), gdzie można za darmo przetestować się pod kątem wirusa HIV, czasem też kiły i HCV. Jest zdecydowanie za mało instytucji, do których niewymagające hospitalizacji, aktywne seksualnie osoby mogłoby się udać na bezpłatne badania profilaktyczne. Ekspertki i eksperci biją na alarm, że Polacy i Polki za rzadko badają się pod kątem wirusa HIV – od 1985 r. do grudnia 2016 r. zarejestrowano w Polsce 21 148 przypadki zakażenia HIV, a szacuje się, że liczba zakażonych może być co najmniej trzykrotnie większa. Odnotowuje się również wzrost przypadków kiły wrodzonej u dzieci, co świadczy o niedoszacowaniu występowania kiły w ogólnej populacji. We wspomnianym raporcie Krajowego Centrum ds. AIDS przeczytać można też, że „[p]rezerwatywy są dla Polaków raczej środkiem antykoncepcyjnym niż metodą zapobiegania ZPDP”, „niemal 40% osób, które rozpoczęły życie seksualne, uprawiało seks niezabezpieczony prezerwatywą po spożyciu alkoholu, a co piąta seks z osobą o nieznanej przeszłości seksualnej (także bez zabezpieczenia)”. Co więcej, „Polacy często rezygnują z używania prezerwatyw, ponieważ darzą swoich partnerów zaufaniem”.

Można założyć z dużą dozą pewności, że mężczyźni homoseksualni są bardziej świadomi seksualnie i częściej robią sobie badania. Co prawda, Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego pisze o dziesięciokrotnym wzroście na przestrzeni ostatnich kilkunastu lat zakażeń wirusem HIV wśród mężczyzn mających kontakty seksualne z mężczyznami, a Krajowe Centrum ds. AIDS informuje, że od ostatnich kilku lat dominującą drogą zakażeń są kontakty homoseksualne4. Danych tych jednak nie należy traktować jako potwierdzenia degeneracji i nieodpowiedzialności mężczyzn utrzymujących kontakty homoseksualne. Świadczą one bowiem o wzroście świadomości odnośnie chorób przenoszonych drogą płciową w tej grupie społecznej, co powoduje, że jej członkowie się po prostu częściej badają. Stąd to „pierwsze miejsce” w statystykach, które wcale pierwszym może nie być w odniesieniu do obiektywnej rzeczywistości (czytaj: gdyby zdecydowana większość, jeśli nie wszystkie, aktywne seksualnie osoby w kraju się badały). Paradoksalnie więc, na przekór stereotypowym wyobrażeniom, mężczyźni homoseksualni, którym zdarzają się ryzykowne kontakty seksualne, zachowują się odpowiedzialnie i rozsądnie, ponieważ robią sobie badania. Dobrą robotę uświadamiającą w zakresie profilaktyki HIV czy innych chorób zakaźnych przenoszonych drogą płciową robi kulturalno-społeczna przestrzeń LGBT. Osoby w niej aktywne poprzez portale, aplikacje czy działania organizacji na rzecz praw mniejszości seksualnych zdobywają wiedzę pozwalającą im dbać o komfort kontaktów seksualnych. Mężczyźni, którzy nie funkcjonują społecznie jako geje, których preferencje seksualne nie są ukierunkowane tylko i wyłącznie względem innych mężczyzn, czyli mężczyźni mający kontakty heteroseksualne, nie muszą bronić swojej tożsamości przed oskarżeniami o rozpasanie seksualne czy rozsiewanie chorób, a i ustawiani są – w kontekście polskim, ale nie tylko – jako „zdrowa norma”. Stąd pewnie różnie bywa ze świadomością i badaniem się wśród mężczyzn biseksualnych czy mężczyzn identyfikujących się jako heteroseksualni lub głównie heteroseksualni, pozostających w relacjach z kobietami lub żonatych, a miewających równolegle kontakty seksualne z innymi mężczyznami.

Rewolucyjną wiedzą w zakresie wirusa HIV i odnośnie osób seropozytywnych jest na pewno fakt, że, jak oficjalnie poinformowało pod koniec września 2017 r. amerykańskie Centrum Kontroli i Zapobiegania Chorobom, praktycznie nie istnieje ryzyko zakażenia się wirusem HIV od osoby, która jest na terapii antyretrowirusowej, a poziom jej wiremii jest niewykrywalny. Wiadomość ta nie przebiła się jeszcze do mainstreamu polskiego, a stanowi bardzo ważną informację dla osób aktywnych seksualnie wychowywanych w społecznym lęku przed osobami żyjącymi z HIV i zakażeniem tym wirusem.

Konserwatywna krytyka PrEP z pozycji „policjantów seksualnych” czy „kaznodziejów”, pozycji wyższości moralnej, przykłada się niestety do podtrzymywania status quo, w którym uprawianie seksu poza faktycznie monogamiczną, zamkniętą seksualnie relacją naznaczone jest lękiem, stresem i neurotycznymi zachowaniami. Seks nie musi wiązać się z wyrzutami sumienia, ale może być tym, czym w istocie powinien być i dla wielu osób bywa – radością i przyjemnością. Każdy z nas spełnia się seksualnie w taki sposób, w jaki przynosi mu to satysfakcję: są mężczyźni, którzy odnajdują się w monogamii, są tacy, którzy wolą otwarte relacje i są też tacy, którzy są singlami z wyboru i kręci ich anonimowy seks lub po prostu lubią często zmieniać partnerów. Nie ma w tych wyborach seksualnych nic złego. I nie powinno się próbować umoralnianiem, zawsze bardzo subiektywnym, dopasowywać ludzi do normatywnych – konwencjonalnych czy konserwatywnych – szablonów zachowań społecznych. Komfort i luz w kontaktach seksualnych, jak również realna redukcja zakażeń przenoszonych drogą płciową wiążą się z promowaniem aktualnej wiedzy o praktykach bezpieczniejszego seksu oraz wspieraniem wszelkich instytucji zdrowia seksualnego i prewencji (edukacja seksualna w szkołach, darmowa antykoncepcja, ogólnodostępne i bezpłatne badania pod kątem HIV i innych chorób zakaźnych, profilaktyka PrEP, niewykrywalny=niezakażający). Geje nie są zamkniętą seksualnie grupą, ale mają relacje seksualne z mężczyznami biseksualnymi czy takimi, którzy identyfikują się co prawda jako heteroseksualni, ale są otwarci na różne doświadczenia. Dlatego tak ważna jest perspektywa zdrowia publicznego, gdyż kwestia ta dotyczy warunków instytucjonalnych, w jakich funkcjonuje całe społeczeństwo polskie. Nie ma sensu krytyka negatywna wymierzona w nową i, jak pokazują badania, skuteczną metodę prewencji HIV, czyli PrEP, ale monitorować i krytykować należy państwo, które powinno przecież dbać o jakość życia swoich obywatelek i obywateli.

Autor: Rafał Majka – nauczyciel akademicki i aktywista lewicowych ruchów społecznych, skończył filologię angielską, gender studies i kulturoznawstwo.


Źródła: aidsmap.com, aidsmap.comchmielna4.plrynekzdrowia.plskaids.orgcdc.govhivplusmag.comiwantprepnow.co.uk

1 Czyli uprawianie seksu z partnerem o takim samym statusie serologicznym, tj. minus z minusem.

2 Podczas seksu analnego seronegatywny mężczyzna jest aktywny.

3 Dwa w Warszawie, po jednym w Gdańsku, Wrocławiu i Szczecinie.

4 Choć w przypadku około 60% zgłoszeń nie została podana prawdopodobna droga zakażenia.

Raport 1: diagnoza stanu wiedzy Polaków na temat HIV/AIDS i zakażeń przenoszonych drogą płciową (ZPDP) oraz zachowania seksualne. Raport przygotowany dla Krajowego Centrum ds. AIDS, grudzień 2014, Ipsos Polska.

Sprawozdanie z realizacji Krajowego Programu Zapobiegania Zakażeniom HIV i Zwalczania AIDS w latach 2012-2016, opracowane przez Krajowe Centrum do Spraw AIDS, Warszawa, maj 2017 r. (do ściągnięcia TUTAJ)

Sytuacja zdrowotna ludności Polski i jej uwarunkowania, pod red. B. Wojtyniaka i P. Goryńskiego, Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny, Warszawa 2016.

Fot. cqrcengage.com, hivplusmag.com

Polecane artykuły

Zostaw komentarz

×